Item gefilterd op datum: december 2012

Er zijn verschilllende oorzaken van artrose:
- mechanisch (o.a. door congenitale afwijkingen)
- metabool
- inflammatoir: infectie of reuma
- ouderdom

Kraakbeen bestaat uit 70-80% uit water, de rest is extracellulaire matrix (ECM) die door chondrocyten gemaakt wordt. Extracellulaire matrix bestaat uit collageen type II (50-60%) voor trekkracht, proteoglycanen (25-30%) voor veerkracht en niet-collagene eiwitten (15-20%). De proteoglycanen zijn negatief geladen en kunnen daardoor heel veel water vast houden. Het kraakbeen aan de kant van het gewricht heeft een andere organisatie dan het kraakbeen tegen het bot aan.

Kraakbeen wordt niet gevasculariseerd en niet geïnnerveerd! Wel reageren de chondrocyten op mechanische en chemische prikkels. Chemische prikkels zijn o.a. groeifactoren, enzymen en cytokinen. De chondrocyten zorgen dan voor meer aanmaak of afbraak van het ECM.

Artrose is een degeneratieve aandoening van het gewrichtskraakbeen. Er is schade aan het kraakbeen, verzwakking van spieren en ligamenten, sclerose van subchondraal bot, synoviale ontsteking en osteofytvorming.

Handen, heupen en knieën zijn het vaakst aangedaan.

Er zijn verschillende 'soorten' artrose te maken, maar onderscheiden is moeilijk. Vaak genoemde groepen: primair (onbekende oorzaak) ↔ secundair (trauma, aanleg), lokaal ↔ gegeneraliseerd, geïsoleerd ↔ meerdere gewrichten.

Spierdystrofieën zijn erfelijk en worden meestal gekenmerkt door progressieve spierzwakte die leidt tot ernstige beperkingen. Bij sommige is de levensverwachting verkort door cardiale stoornissen of het aandoen van de ademhalingsspieren. De behandeling is symptomatisch.

Spierdystrofieën van Duchenne en Becker

Bij deze ziektes is er een probleem met het eiwit dystrofine. Bij de ziekte van Duchenne is dit in zijn geheel niet aanwezig, bij Becker in afwijkende hoeveelheden. Dystrofine is nodig om de intracellulaire ruimte van spiercellen aan extracellulair te linken. Zo wordt het mogelijk de contractiekrachten van de myofibrillen op de pezen over te dragen. De ziektes zijn Xchromosomaal overdraagbaar. Ze worden gekenmerkt door toenemende zwakte van de ledematen. Duchenne begint bij de bekkengordel en bovenbenen en breidt zich later uit naar de schouders, bovenarmen, diafragma en de nek. De kuiten blijven lang onaangedaan. Er is vaak sprake van gedilateerde cardiomyopathie en mentale retardatie.

De ziekte van Becker is wat wisselender. Het klassieke beeld is hetzelfde als bij Duchenne, maar er kunnen bijvoorbeeld ook spierkrampen optreden of er is alleen sprake van een cardiomyopathie. Aanvullend onderzoek wat kan worden gedaan om de diagnose te bevestigen is CK meten. De behandeling is symptomatisch. Niet alleen de spieren worden behandeld, maar ook een eventueel aanwezige cardiomyopathie.

Facioscapulohumerale spierdystrofie

Het begint in de regel tussen 7 en 15 jaar. Er is sprake van asymmetrische spierzwakte in het gelaat, de schouders en de bovenarmen. Zeer grote variatie in expressie van de ziekte, het kan zich ook uiten in het heupgebied. De spierzwakte is langzaam progressief.

Myasthenia gravis

Bij MG is er sprake van abnormale vermoeidheid en spierzwakte door een neuromusculaire transmissiestoornis. Kenmerkend is een wisselende spierzwakte. Het ontstaat door antilichamen tegen ACh-receptoren in de synapsspleet (postsynaptisch). Bij het vergelijkbare Lambert-Eaton (LEMS) zijn er juist antilichamen tegen de presynaptische Ca-kanalen (presynaptisch). De eerste openbaring is bij de ogen. Dubbelzien of ptosis, bulbaire dysartrie, slikstoornissen en zwakte van de ademhaling- en nekspieren. Zelden debuteert het in de armen of benen. Oorzaken zijn nog onduidelijk, ook al lijkt er wel een connectie met de thymus te bestaan. Er wordt behandeld met cholinesteraseremmers of immunosuppressiva.

Polyneuropathie

Een polyneuropathie begint bij de langste axonen. De primaire axonale schade leidt eerst tot sensibiliteitsstoornissen in de voeten, later motorisch.

Syndroom van Guillain-Barré

Dit is een acute inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie. Het ontstaat door een ontregelde immuunrespons na een bacteriële of virale infectie. Het is snel progressief, kan leiden tot verlammingen in armen en benen, gevoelsstoornissen en verlaagde tot afwezige spierreflexen. De eerste spierzwakte openbaart zich in de bovenbenen, armen en gelaat (70%) na enkele dagen. De klachten zijn symmetrisch. De ademhalingsspieren kunnen aangedaan worden. Het hoogtepunt van de klachten is binnen vier weken. Na genezing kan er sprake zijn van restverschijnselen of vermoeidheid. Noodzakelijk voor deze diagnose is de progressieve spierzwakte, eerst in de benen, later in de armen en areflexie (kan aanvankelijk ontbreken).

Mononeuropathie

Mononeuropathie is een aandoening van een perifere of hersenzenuw. Dit leidt tot uitval in het geïnnerveerde gebied. De meest voorkomende oorzaken zijn compressie, trauma en ischemie. Er zijn drie graden van beschadiging. De eerste zijn axonopraxie en neuropraxie, waarbij de axonen en de omhulling intact zijn, alleen de verbinding is verbroken. Dit herstelt in uren tot weken. De tweede is axonotmesis, waarbij de axonen beschadigd zijn, maar het bindweefsel niet. De genezing duurt maanden tot jaren. Vanuit proximaal komt regeneratie op gang. De laatste en ergste is neurotmesis, waarbij zowel de zenuw als de omhulling kapot is. Of dit geneest is nog maar de vraag. Als de uiteinden niet meer bij elkaar kunnen komen kan er een neuroom gevormd worden, wat gevoelig kan zijn.

Carpale tunnelsyndroom (CTS)

Dit ontstaat door compressie van de n. Medianus, die door de carpale tunnel in de pols loopt. Bij de lichte vorm is er sprake van een doofgevoel in de handpalm en vingers, tintelingen en pijn, wat 's nachts het ergst is. Als een patiënt er mee door blijft lopen kan er op de lange termijn atrofie van de m. abductor pollicis brevis en m. opponens pollicis. De oorzaak kan beroepsgerelateerd zijn. Zeldzame oorzaken zijn reumatoïde artritis, trauma, shunt in de onderarm, hypothyreoïdie, acromegalie of een tumor. De definitieve diagnostiek kan worden gedaan met behulp van elektromyografisch onderzoek (EMG), om de geleiding voor de n. medianus met andere zenuwen. Behandelen kan conservatief (spalk en klachten vermijden) of operatief.

N. ulnariscompressie t.h.v. de elleboog

Deze druk kan ontstaan tijdens een operatie met volledige anesthesie. Er ontstaan gevoelsstoornissen aan de ulnaire zijde van de hand. Later kan er zwakte en atrofie van de intrinsieke handspieren ontstaan.

N. radialiscompressie

Hierbij worden de extensoren van de hand en vingers aangedaan, aangezien deze worden geïnnerveerd door de n. radialis. De m. triceps brachii kan uitvallen bij hoog letsel. Letsel in het algemeen komt van deze zenuw nauwelijks voor.

Meralgia paraesthetica

Er kan compressie van de n. cutaneus femoris lateralis optreden ter hoogte van het ligamentum inguinale, wat kan leiden tot gevoelsstoornissen.

Nervus peroneusneuropathie

De n. peroneus kan gecomprimeerd worden ter hoogte van het fibulakopje, na de splitsing van de n. peroneus superficialis en profundus. Als de superficialis aangedaan is, krijg je uitval van de mm. peronei (verminderde eversie) en gevoelsstoornissen. Bij uitval van de profundus is er sprake van een klapvoet door verminderde dorsaalflexie van de tenen en voet.

Spinale spieratrofie

Degeneratie of verlies van motorische voorhoorncellen kan leiden tot spierzwakte, spieratrofie, fasciculaties en verlaagde reflexen. Er zijn erfelijke proximale spinale spieratrofie en niet-proximale spinale spieratrofie. De eerste is onder te verdelen in drie infantiele types en een adulte. De tweede in distaal, segmentaal (focale spierzwakte van een arm of been), spinobulbair (proximale beenspieren, gelaat, slikspieren) en progressief (meestal beperkt tot de extremiteiten, lijkt op ALS).

Amyotrofische laterale sclerose (ALS)

ALS komt het meest voor tussen 50 en 60 jaar en wordt gekenmerkt door een combinatie van centrale en perifere neurologische afwijkingen. De eerste symptomen zijn meestal zwakte en atrofie van de handspieren. Ook kan het beginnen in de benen of in de bulbaire spieren (spraak-, slik- en kauwproblemen). Het begin in de extremiteiten kan asymmetrisch zijn. Bij onderzoek zijn er paresen, atrofie en fasciculaties. De reflexen zijn normaal of verhoogd en de voetzoolreflex wordt pathologisch. Het is een progressief verlopende ziekte met uiteindelijk gegeneraliseerde paresen.

Mannen worden 1,5 keer vaker aangedaan dan vrouwen. Op beeldvormend onderzoek is te zien dat het ruggenmerg en de voorwortels sterk atrofisch zijn en de neuronen in de motorische schors en de voorhoorn van het ruggenmerg gedegenereerd en afgenomen zijn.

Lumbale hernia nuclei pulposi (HNP)

Degeneratie van tussenwervelschijven (discopathieën) komt vaak voor, vooral tussen de 25 en 50 jaar, meer bij mannen dan bij vrouwen. Er is sprake van een lage rugpijn, uitstralend naar een been, of alleen pijn in een been, met rugpijn in de voorgeschiedenis. De radiculaire pijn is gelokaliseerd in een dermatoom, afhankelijk van de wortel die gecomprimeerd wordt. De pijn neemt toe bij drukverhoging, rek of belasting. De pijn is heftig, scherp en stekend, er kan sprake zijn van referred pain. Bij lichamelijk onderzoek kan er een verstreken lumbale lordose zijn en scoliose door een antalgische houding. Wortelprikkelingsproeven, sensibiliteit, spiertesten en reflexen kunnen helpen met de lokalisatie van de hernia. Paresen zijn meestal gering aanwezig, omdat spieren door meerdere zenuwen worden geïnnerveerd. Over het algemeen is er geen reden tot aanvullend onderzoek. Mocht je dit wel willen doen, kun je een MRI of CT laten maken. De hernia bevindt zich vaak op het niveau van L4-L5 of L5-S1. Zonder iets te doen kan de hernia zich herstellen. Tot die tijd zo min mogelijk belasten. Bijna de helft van de patiënten herstelt binnen vier weken. Pijnstilling kan helpen (paracetamol of NSAID's). Er wordt geopereerd als er sprake is van een cauda syndroom, snel progressief toenemende paresen of bij uitblijven van effect van de conservatieve behandeling. Complicaties die hierbij kunnen optreden zijn: behandeling van het verkeerde niveau, wortellaesies, bloedingen, duralekkage of spondylodiscitis. Er kunnen restverschijnselen blijven.

Syndroom van de lumbale wervelkanaalstenose

Hierbij is er sprake van vernauwingen van het spinale kanaal of van de laterale recessus. Het komt vooral voor bij 55 tot 70 jarigen. Centraal staat uitstralende pijn, eventueel met zwakte (constant compressie) of paresthesieën. Ook kan er sprake zijn van progressieve moeheid, krachtsverlies, ochtendstijfheid of startpijn. Bij voorover buigen wordt de pijn minder. Er hoeft geen sprake te zijn van afwijkingen bij het lichamelijk onderzoek, ook al kan de patiënt na lopen verminderde reflexen of spierzwakte hebben (neurogene claudicatio). Wortelprikkelingsproeven zijn over het algemeen negatief. Zowel MRI als CT is geschikt voor diagnostiek. De belangrijkste oorzaak is congenitaal i.c.m. degeneratie, waarbij er compressie van de lumbale epidurale venen en de cauda equina op kan treden. Retroflexie van de wervelkolom leidt tot toename van de compressie. Neurogene claudicatio is progressief. Als de klachten zodanig zijn geworden kan er operatief een halve of hele wervelboog worden weggehaald (laminectomie).

Cervicale HNP

Hierbij is er sprake van uitstralende pijn in de arm. Er is sprake van segmentale lokalisatie en tintelingen. Ook kan er pijn in de nek optreden. De pijn neemt toe door drukverhoging, retroflexie, ipsilaterale flexie of door het hoofd contralateraal te draaien en de arm te abduceren. Aanvullend onderzoek bij twijfel is een MRI. De belangrijkste oorzaak voor HNP is een discusprolaps. Het meest is C7 aangedaan, daarna C6 en C8. Er is een goede prognose, zonder behandeling is de pijn na 4 tot 6 weken over. Er moet rust gehouden worden en er kunnen analgetica worden voorgeschreven. Als de pijn blijft kan er geopereerd worden.

Cervicale spondylotische myelopathie

Artrotische veranderingen van de cervicale wervelkolom (spondylose). Dit leidt zelden tot klachten. Beginsymptomen zijn tintelingen in de armen, loopstoornissen, krachtsverlies en tintelingen in de benen. Aan armen kunnen ook perifere motorische verschijnselen voorkomen. MRI kan nuttig zijn. Het spontane beloop is wisselend, de progressie kan geleidelijk zijn. Uiteindelijk kan er geopereerd worden (laminectomie). De prognose voor operatieve en conservatieve behandeling verschilt niet heel erg.

Als er sprake is van pijn of uitval een extremiteit moet de laesie worden gelokaliseerd. Centraal kunnen het cerebrum, cerebellum, hersenstam of myelum aangedaan zijn. Perifeer de zenuwwortels, plexus, perifere zneuwen, neuromusculaire overgang of de spieren. Een laesie in de plexus brachialis kan ontstaan door trauma (oprekken), compressie door een maligniteit of bloeding, infectie, ischemie etc.

Bij een aandoening van het centraal motorisch neuron kunnen verschillende symptomen optreden: parese (krachtsverlies), verhoogde reflexen (in de acute fase verlaagd), hypertonie en minder atrofie (de spieren worden nog wel geïnnerveerd). Bij een piramidelaesie kan spasticiteit optreden. Een hemisfeerlaesie kan leiden tot een extensiepatroon met spitsvoet (leidt tot circumductie) en 'vleugelen' van de arm.

Bij een perifere oorzaak kan de laesie dus op verschillende niveau's liggen. Er zijn bij onderzoek verschillende afwijkingen te vinden.

Er zijn 4 soorten letsel aan een pees mogelijk: peritendinitis, ruptuur, bursitis of tendinosis. Tegenwoordig worden ze samen genoemd als tendinopathie. Eerst is er devitalisering, dan focale degeneratie waardoor er (micro)laesies kunnen ontstaan.

De kans op peesletsel wordt hoger bij het ouder worden. Vooral herstarters en mensen met explosieve sporten krijgen peesletsel. Het principe ‘too much, too soon’ (na operatie, blessure of ziekte) is vaak van toepassing en het gebeurt vaak na veranderingen in de training. Verder hebben mensen met hypermobiliteit en gebrekkige actieve stabiliteit last van peesletsel en mensen met een holvoet krijgen sneller achillespeesklachten.

Symptomen en klachten bij pees letsel: lokale drukpijn, rekpijn, (start- en ochtend)stijfheid, zwelling, crepitaties en/of specifieke pijnprovocaties. Kenmerkend is een ‘painful arch’, heb begin van het bewegingstraject is pijnlijk, maar het laatste stuk niet.

Vaak is aanvullend onderzoek niet nodig, indien gewenst kan er een röntgenfoto, echogram of MRI gemaakt worden. Op een echogram of foto kunnen verkalking, vervetting, dikte, scheurtjes en neovascularisaties gezien worden.

Therapie in de acute fase bij peesletsel: ICE, medicatie, tape/bandage. Ook hier kan een hakje verlichting geven. Bij een ruptuur moet er gehecht worden, bij de achillespees kan de voet gegipst worden in spitsstand. Revalidatie gebeurt met oefentherapie en excentrische oefeningen, trainingsadviezen, shock wave therapy (ultrasounc, stimulatie herstel en verbrijzelen kalk) of autologe bloedinjectie (groeifactoren uit eigenbloed).

Spieren zijn niet alleen de motor van het steun- en bewegingsstelsel, ook de rem en de vering. Van alle sportblessures is 25% spierletsel. Bij spierletsel is er een hoog recidiefkans (10-30%) en herstel duurt tussen de 2 weken en 6 maanden. Voorkeursplaatsen zijn de m. rectus femoris, m. biceps femoris en de m. gastrocnemicus.

Spierletsel kunnen naar ernst worden ingedeeld:

• spierpijn: microlaesies
• Overrekking (strain): komt voor in spieren met veel fast twitch fibers, bij sterk excentrische belasting en dus vooral bij explosieve sporten.
• Ruptuur: compressieruptuur na exogeen trauma (“knieetje” in been) of distractieruptuur na ernstige overrekking. Ernst van ruptuur in graden: 1 bij <5% doorgescheurd, 2 bij >5% en 3 bij een totaalruptuur.

Na overrekking of een graad 1 ruptuur wordt spier omgezet in collageen. Collageen is veel minder rekbaar en daardoor ontstaat er een zwakke plek.

De kans op spierletsel wordt groter bij: eerder letsel (littekenvorming), slechte warming-up, overbelasting/overtraining, beperkte gewrichtsfunctie en verminderde weerstand (infectie).

Symptomen en klachten bij spierletsel: lokale heftige pijn, delle, ‘knapje’ gevoeld, beperkte range of motion (ROM), hematoom/ecchymose, hypertone en verdikte spier, verkorte spier en/of pijn bij aanspannen en rekken.

Spierletsel kan met de anamnese en lichamelijk onderzoek vastgesteld worden. In sommige situaties is extra aanvullend onderzoek gewenst. Dit kan met echografie, MRI (zegt iets over prognose) of bloedonderzoek (CPK: creatinefosfokinase) gedaan worden.

Therapie bij mild letsel bestaat in eerste instantie uit ICE: immobilisatie, compressie, elevatie en ijs.

Medicamenteus kan gedacht worden aan antiflogistica (ontstekingsremmer), analgetica of spierrelaxantia. Tijdige mobilisatie is ook erg belangrijk, na de acute fase moet er in het pijnloze traject bewogen worden. Na 2-3 dagen kunnen rekoefeningen gedaan worden. Verder helpt intapen/bandage en bij kuitletsel helpt hakelevatie.

Bij een totaal ruptuur moet een chirurg de spier hechten.

Verder wordt er gerevalideerd met oefentherapie en excentrische oefeningen.