Gerichte therapie maakt gebruik van drugs of andere stoffen zoals monoklonale antilichamen tegen specifieke kankercellen herkennen en aanvallen zonder nadelige normale cellen. Het verschilt van chemotherapie doordat deze interfereert met celdeling en functie; gerichte therapieën interfereren met specifieke moleculaire-signaaltransductie wegen in kankercellen. Chemotherapie wordt meestal gegeven bij de hoogste dosis getolereerd door normale cellen (bijv., waardoor significante maar tijdelijk effect op bloedcellen), maar gerichte therapie gedoseerd een bepaalde route, die geen gevolgen bloedbeeld wellicht helemaal remmen.

Veel oudere geneesmiddelen kunnen worden beschouwd gerichte therapie, zoals hormonale therapie voor borstkanker. De nieuwere middelen niet hormonale echter, ze kunnen processen bij veel soorten kanker doelwit. Gerichte therapieën kunnen ook interfereren met meerdere signaalweg tegelijk.

Omdat er zo veel moleculaire verschillen tussen hersenen tumorcellen en normale cellen, zijn er veel potentiële moleculaire doelen. Onderzoekers bestuderen de gehele celcyclus kanker, evenals invasie bloedvat groei, metastase en resistentie, de signalen waarmee de kankercellen groeien en zich verspreiden identificeren.

Een kenmerk van kankercellen die veel aandacht heeft gekregen in de afgelopen jaren is die van angiogenese, de aanmaak van nieuwe bloedvaten die een tumor kan groeien. Sommige hersentumoren produceren een eiwit dat vasculaire endotheliale groeifactor (VEGF), die een snelle en uitgebreide groei van bloedvaten bevordert. In feite is een van de kenmerken die glioblastoma definieert is de vasculaire proliferatie.

Verschillende geneesmiddelen zijn ontwikkeld gerichte therapie tegen VEGF en sommige zijn uitgebreid bestudeerd in hersentumoren. Avastin (bevacizumab), een monoklonaal antilichaam van de intraveneuze infusie bindt aan VEGF in het bloed en voorkomt VEGF zijn doel, de VEGF receptor bereiken. Deze "verhongert" de tumor en vermindert het oedeem of vochtophoping rond de tumor (Color Plate 7) ook.

De eerste studie met Avastin bij patiënten met recidiverende maligne gliomen, in combinatie met CPT-11, bleek dat een verbazingwekkende 90% van de patiënten een volledige respons, gedeeltelijke respons, of ziektestabilisatie. Bijna alle patiënten hadden verbeterd het oedeem rondom de tumor, vaak resulterend in neurologische verbetering binnen een paar dagen na de behandeling. Verdere studies met Avastin, als monotherapie en in combinatie met diverse andere chemotherapie en gerichte therapieën hebben snelle verbetering getoond in glioblastoma en andere kwaadaardige hersentumoren. Hoewel veel patiënten hebben uiteindelijk progressie op Avastin, sommigen hebben complete remissies opgelopen met weinig toxiciteit.

Avastin geassocieerd was met CZS bloedingen in andere metastatische naar de hersenen, maar de incidentie van bloeding met Avastin in maligne gliomen lijkt zeer laag. De belangrijkste bijwerking is het effect op wondgenezing, waarvoor ook de ontwikkeling van nieuwe bloedvaten, daarom kan Avastin niet worden gebruikt gedurende enkele weken na de operatie en moet worden vermeden indien operatie gepland. Zelden hebben patiënten perforatie van de darm ontwikkeld, in sommige gevallen was deze patiënten gastrointestinale aandoeningen die hen hebben aanleg voor perforatie bekend. Avastin is geassocieerd met een hoge bloeddruk, vermoeidheid, en neusbloedingen, maar het heeft geen invloed op het bloedbeeld. Avastin is de eerste anti-angiogenese therapie die is goedgekeurd voor gebruik in glioblastomapatiënten.

Er zijn twee andere orale geneesmiddelen, Nexavar (sorafenib) en Sutent (sunitinib), die ook angiogenese remmen en die zijn goedgekeurd voor gebruik in nierkanker. Beide zijn in sommige hersentumor proeven maar niet zo effectief of zo goed verdragen Avastin zijn. Figuur 24 toont andere nieuwe geneesmiddelen en hun doelstellingen.

Een andere gerichte therapie, Tarceva (erotinib), een oraal geneesmiddel dat epidermale groeifactorreceptor (EGFR) remt. Deze groeifactor is geassocieerd met vele vormen van kanker, waaronder ongeveer een derde van glioblastoma. Hoewel een vroege studie toonde weinig voordeel wanneer Tarceva alleen werd gebruikt, verdere studies met Tarceva in combinatie met chemotherapie lijken veelbelovend. Tarceva en Avastin zijn ook bewezen effectief in combinatie met in totaal 92% van de patiënten die respons of stabiele ziekte.

Zactima (vandetanib) is een oraal geneesmiddel dat effectief is tegen zowel VEGF en EGFR is. In vroege studies, werd Zactima geassocieerd met de ziekte regressie of de stabiliteit in de helft van de behandelde patiënten en leek te worden goed verdragen.

Gleevec (imatinib) is ontwikkeld voor chronische myelogene leukemie maar is aangetoond dat ook bloedplaatjes afgeleide groeifactor (PDGF) remmen. Sommige glioblastoma positief testen voor de PDGF receptor en zijn gevoelig voor Gleevec. Dit komt vaker voor bij een laaggradig glioom heeft getransformeerd in de tijd om de meer kwaadaardige glioblastoma (zie vraag 1). Gleevec heeft beperkt succes gehad bij gebruik alleen maar wordt momenteel gebruikt in combinatie met andere middelen.

Cilengitide (EMD 121974) is een intraveneuze geneesmiddel dat lijkt antiangiogenesis effecten en beperkt de verspreiding van tumorcellen in de hersenen. Het lijkt heel weinig toxiciteit hebben, en in studies combineren cilengitide met standaard straling en Temodar bij nieuw gediagnosticeerde glioblastoma patiënten, de toevoeging ervan bleek overleving in vergelijking met bestraling en Temodar alleen verbeteren.

Het moet uit de voorgaande discussie dat veel gerichte therapieën hebben aangetoond belofte in de behandeling van hersentumoren en nieuwe geneesmiddelen en combinaties verder worden onderzocht. Vanwege de lage toxiciteit van veel van deze middelen, kunnen patiënten beter voelen, met minder risico op ernstige infectie of anemie. Veel gerichte therapie zijn FDA-goedgekeurd voor andere aandoeningen en hersentumoren kunnen verzekering worden ontkend, maar het is belangrijk te overleggen met uw oncoloog, zoals sommige farmaceutische bedrijven hebben programma's om de kosten van de medicijnen onderschrijven.

Er zijn vele redenen waarom een bepaalde chemotherapie geneesmiddel ineffectief kan zijn bij de behandeling van een tumor. Veel geneesmiddelen voor chemotherapie hebben op een bepaalde dosis of schema voor maximaal voordeel te worden toegediend, maar de patiënt kan niet deze dosis verdragen. Soms lijkt het geneesmiddel te werken voor enkele maanden, toch uiteindelijk begint de tumor te groeien, mogelijk als gevolg van de ontwikkeling van resistentie. Ook als een subpopulatie van tumorcellen altijd tegen de drug, de succesvolle vernietiging van de gevoelige cellen de groeiende subpopulatie ontmaskeren.

Chemotherapie geneesmiddelen die behoren tot verschillende klassen kunnen andere slagingspercentages hebben. In het algemeen is het moeilijk zo niet onmogelijk te bij diagnose welk medicijn het beste is voor een bepaalde patiënt te voorspellen. Verschillende laboratoria hebben testprocedures ontwikkeld om de meest effectieve geneesmiddelen tegen de tumor van een patiënt (figuur 22) te bepalen. De test vereist dat een gedeelte van de levende tumor verwijderd tijdens chirurgie voor analyse. Hoewel de test duurt enkele dagen, kan het mogelijk zijn om bepaalde geneesmiddelen die effectiever zijn tegen de tumor te identificeren, maar kan deze tests de vele factoren die het succes of falen van een bepaalde therapie beïnvloeden niet dupliceren. Immuunsysteem van de patiënt, de bloed-hersenbarrière en de bloedtoevoer naar de tumor alle invloed op de effectiviteit van de behandeling intraveneus of oraal geleverd. Deze factoren kunnen niet worden gedupliceerd in de chemotherapie gevoeligheid testen. Ook is er een kans dat de patiënt onaanvaardbare bijwerkingen aan het geneesmiddel zal ontwikkelen. Daarom voorbehandeling voorspellend onderzoek is niet altijd nuttig.

In sommige gevallen kan een geneesmiddel dat chemisch verschilt van de eerste drug die effectiever. Zo is bekend dat hersentumor cellen soms resistent tegen de chemotherapie geneesmiddel BCNU, daarom kunnen tumorcellen die resistent BCNU zijn ook bestand tegen CCNU omdat de medicijnen zijn nauw verwant. De drug CPT-11, maar uit een andere klasse van geneesmiddelen, en kunnen derhalve tumorcellen niet tegen dit geneesmiddel.

In een poging om behandelingsstrategieën die de ontwikkeling van resistentie te voorkomen ontwikkelen, hebben sommige centra sequentiële chemotherapie geneesmiddelen die in afwisselende cycli. Indien een tumorcel overleefde de eerste geneesmiddel, kan niet overleven de tweede of derde. Ook hebben sommige onderzoekers (en dr. Ben Williams, een bekende glioblastoma overlevende en auteur) combinaties van geneesmiddelen gelijktijdig toegediend ontwikkeld. Deze benaderingen hebben geleid tot lange termijn overleving van sommige patiënten, maar als nog, de multiple-drug aanpak heeft niet de standaard van zorg geworden. Multiple-drug's hebben het voordeel waarmee de heterogeniteit van veel hersentumoren, mogelijk die de ontwikkeling van resistentie, maar kan elk geneesmiddel afzonderlijk of additief toxiciteit hebben.

Is er nog hoop van de reactie-of cure-wanneer een patiënt heeft al drie of vier afzonderlijke drugs had zonder enig zichtbaar effect op de tumor? Ja. Vanwege de verschillen tussen drugs (en nieuwe geneesmiddelen verder te ontwikkelen), zullen sommige patiënten een succesvol resultaat hebben ondanks eerdere mislukkingen. Vanwege de eerdere behandelingen, maar de beenmergstatus (zie vraag 62) kan worden beperkt, en daarom verschillende behandelingen moeilijker voor de patiënt verdragen kan worden.