Protheses worden liever niet gezet bij zeer jonge mensen. Dit omdat een prothese een niet al te lange levensduur heeft en maar 2 keer kan worden vervangen.
Bij de plaatsing van een prothese zijn er een aantal complicaties waar men op bedacht moet zijn: vaatletsel, zenuwletsel, infectie, luxatie, fractuur, slijtage of loslating. Vaak vervangen gewrichten zijn: heup, knie, enkel en schouder.
Een infectie van een bot of gewricht kan hematogeen of traumatisch zijn. Kinderen hebben vaak een hematogene, bacteriën komen in het bloed mee. Hematogene infectie bij volwassenen is vaak bij een implantaat. Traumatische infectie kan het gevolg zijn van een ongeluk, maar vaak voorkomend is infectie na een operatie.
Meestal zijn gram-positieve bacteriën de oorzaak, daarna gram-negatieven. Tuberculose nestelt naast de longen graag in de wervelkolom. Mycotische micro-organismen zijn zelden veroorzakers, komt alleen voor bij mensen met immuundepressie.
Door de slechte vascularisatie van corticaal bot en gewrichten kunnen infecties daar niet worden opgeruimd, en blijft deze.
Factoren die een infectie beïnvloeden:
- algemene lichamelijke conditie
- verminderde afweer
- contaminatie voorkomen
- aanwezigheid van implantaten
- vascularisatie: gewrichten, corticaal bot en intervertebraal disci zijn heel slecht doorbloed, hierdoor is er geen afweer
- stijfheid van botten: geen zwelling in bot mogelijk, daardoor drukverhoging en worden bloedvaten dichtgedrukt. Dit geeft weer een slechtere vascularisatie
- bewegelijkheid bij een fractuur
- foreign bodies
Bij orthopedische chirurgie aan botten is hygiëne erg belangrijk. Verder is debridement, het verwijderen van necrotisch/geïnfecteerd weefsel, en goede fixatie van implantaten en fracturen belangrijk. Patiënten krijgen ook nog profylactische antibiotica (liefst lokaal, geïnjecteerd of in ketting geïmplanteerd).
Behandeling van een botinfectie bestaat uit eerste instantie uit antibiotica (lokaal en systemisch), 6 weken en 12 weken bij een implantaat. Mogelijk moet er geopereerd worden om necrotisch materiaal te verwijderen. Necrotisch botweefsel is gevaarlijk (perfecte plek voor infectie), het lichaam kan het zelf slecht oplossen en probeert het daarom letterlijk het lichaam uit te werken (fistel). Soms moet het implantaat verwijderd worden en in de ergste gevallen moet er geamputeerd worden.
Slechts enkele weefsel in het lichaam herstellen door regeneratie in plaatst van littekenvorming. Been is een weefsel dat regenereert en dit proces heet callus formatie. Soms lukt callus formatie niet, dan ontstaat er toch littekenweefsel, hierdoor wordt het bot disfunctioneel. De callus formatie begint met de aanmaak van fibreus littekenweefsel, dit wordt omgezet in kraakbeen. Na 5-6 weken is het grootste deel van het kraakbeen omgezet in bot.
Er zijn een aantal essentiële elementen betrokken bij botgenezing:
- Mechanica: juiste verhouding tussen compressie en tensie, compressie is nodig maar er moet zo min mogelijk tensie zijn.
- Vascularisatie: voor de callusformatie is veel zuurstof nodig.
- Haematoom: er moet een haematoom aanwezig zijn, want deze zorgt voor initiële prikkels door mediatoren en aantrekking van cellen. Bij een open fractuur is er geen haematoom, daardoor (en door grote infectie gevaar) heelt zo’n fractuur slechter.
Niet steroïde anti-inflammatoire drugs zijn analgetica die ook antipyretisch en antiflogistisch zijn. Ze zijn onder te verdelen in 4 chemische groepen:
- Azijnzuurderivaten: zeer sterk antiflogistisch; diclofenac, indometacin
- Oxicamderivaten: sterk antiflogistisch; piroxicam
Propionzuurderivaten: matig antiflogistisch; ibuprofen, naproxen
- Salicsylzuurderivaten: antiflogistisch bij zeer hoge dosis; acetylsalicylzuur
NSAID’s kunnen ook ingedeeld worden naar selectieve of niet-selectieve COXII-remmers. Cyclo-oxigenase remmers voorkomen de aanmaak van prostaglandine. Ondermeer deze stof zorgt normaal voor prikkeling van nociceptoren. Prostaglandinen zorgen ook voor koorts en verhogen de ontstekingsreactie.
De werking van de verschillende NSAID’s wordt door iedere patiënt anders ervaren en patiënten hebben ook andere bijwerkingen.
Een belangrijke bijwerking van NSAID’s is de beschadiging van het maag-darmkanaal. Van binnenuit zorgt het daar voor beschadiging van het slijmvlies, waardoor ulcusvorming, bloedingen en perforatie kunnen voordoen. Daarnaast kan het cardiovasculaire bijwerkingen geven, zoals hypertensie en een gestoorde plaatjesaggregatie.
Om de maag te beschermen moet bij langdurig gebruik en een hoog risico op gastro-intestinale bijwerkingen een PPI (protonpomp-inhibitor) gegeven worden. In plaats van NSAID’s kunnen ook COXII-remmers (coxib’s) gebruikt worden. Deze zijn even effectief, maar hebben 60% minder gastro-intestinale bijwerkingen
Narcotische analgetica worden gemaakt uit opium. Veel gebruikte middelen zijn: morfine, codeine, tramadol, fentanyl. Opiaten zorgen voor afhankelijkheid, alleen tramadol is niet verslavend. De stoffen werken op opioidreceptoren in het centrale zenuwstelsel, ze remmen hier de voortgeleiding van pijnprikkels. Door de werking in het CZS hebben ze nog veel meer bijwerkingen, o.a.: analgesie, stemmingswisselingen, braken, ademhalingsdepressie, hypothermie, miosis, endocriene effecten. Er zijn ook opioidreceptoren in de darmen, hierdoor hebben opiaten obstipatie als bijwerking.
Paracetamol (in buitenland: acetominophen) is zowel analgetisch als antipyretisch. Het werkingsmechanisme is onbekend. Er is een goede opname na orale of rectale toediening. Grotendeels wordt paracetamol omgezet via een fase II-reactie in een niet-toxische metaboliet. Een deel wordt echter door het P450-systeem omgezet in een toxische stof en daarna pas via fase II-reactie in een niet-toxische metaboliet. Als deze weg te veel wordt gebruikt, bij bijvoorbeeld een hele hoge dosis, kan het schadelijk zijn.
Analgetica kunnen op verschillende manieren worden ingedeeld: centraal - perifeer, lokaal - algemeen, narcotisch - niet-narcotisch, antiflogistisch - niet-ontstekingsremmend. Belangrijke begrippen bij analgetica zijn antiflogistisch (ontstekingsremmend) en antipyretisch (koortsremmend).
- prothese
- artrodese: vastzetten gewricht
- exarticulatie: weghalen gewricht
Pijn, stijfheid, zwelling, crepitaties, functieverlies. Pijn komt door prikkeling van nociceptoren in
synovium, ligamenten, spieren en onderliggend bot.
Op een röntgenfoto zijn de volgende kenmerken te zien: vernauwing gewrichtsspleet, cystes,
osteofyten, sclerose, vervorming, standsveranderingen.
Er zijn verschilllende oorzaken van artrose:
- mechanisch (o.a. door congenitale afwijkingen)
- metabool
- inflammatoir: infectie of reuma
- ouderdom
Kraakbeen bestaat uit 70-80% uit water, de rest is extracellulaire matrix (ECM) die door chondrocyten gemaakt wordt. Extracellulaire matrix bestaat uit collageen type II (50-60%) voor trekkracht, proteoglycanen (25-30%) voor veerkracht en niet-collagene eiwitten (15-20%). De proteoglycanen zijn negatief geladen en kunnen daardoor heel veel water vast houden. Het kraakbeen aan de kant van het gewricht heeft een andere organisatie dan het kraakbeen tegen het bot aan.
Kraakbeen wordt niet gevasculariseerd en niet geïnnerveerd! Wel reageren de chondrocyten op mechanische en chemische prikkels. Chemische prikkels zijn o.a. groeifactoren, enzymen en cytokinen. De chondrocyten zorgen dan voor meer aanmaak of afbraak van het ECM.
Artrose is een degeneratieve aandoening van het gewrichtskraakbeen. Er is schade aan het kraakbeen, verzwakking van spieren en ligamenten, sclerose van subchondraal bot, synoviale ontsteking en osteofytvorming.
Handen, heupen en knieën zijn het vaakst aangedaan.
Er zijn verschillende 'soorten' artrose te maken, maar onderscheiden is moeilijk. Vaak genoemde groepen: primair (onbekende oorzaak) ↔ secundair (trauma, aanleg), lokaal ↔ gegeneraliseerd, geïsoleerd ↔ meerdere gewrichten.
Spierdystrofieën zijn erfelijk en worden meestal gekenmerkt door progressieve spierzwakte die leidt tot ernstige beperkingen. Bij sommige is de levensverwachting verkort door cardiale stoornissen of het aandoen van de ademhalingsspieren. De behandeling is symptomatisch.
Spierdystrofieën van Duchenne en Becker
Bij deze ziektes is er een probleem met het eiwit dystrofine. Bij de ziekte van Duchenne is dit in zijn geheel niet aanwezig, bij Becker in afwijkende hoeveelheden. Dystrofine is nodig om de intracellulaire ruimte van spiercellen aan extracellulair te linken. Zo wordt het mogelijk de contractiekrachten van de myofibrillen op de pezen over te dragen. De ziektes zijn Xchromosomaal overdraagbaar. Ze worden gekenmerkt door toenemende zwakte van de ledematen. Duchenne begint bij de bekkengordel en bovenbenen en breidt zich later uit naar de schouders, bovenarmen, diafragma en de nek. De kuiten blijven lang onaangedaan. Er is vaak sprake van gedilateerde cardiomyopathie en mentale retardatie.
De ziekte van Becker is wat wisselender. Het klassieke beeld is hetzelfde als bij Duchenne, maar er kunnen bijvoorbeeld ook spierkrampen optreden of er is alleen sprake van een cardiomyopathie. Aanvullend onderzoek wat kan worden gedaan om de diagnose te bevestigen is CK meten. De behandeling is symptomatisch. Niet alleen de spieren worden behandeld, maar ook een eventueel aanwezige cardiomyopathie.
Facioscapulohumerale spierdystrofie
Het begint in de regel tussen 7 en 15 jaar. Er is sprake van asymmetrische spierzwakte in het gelaat, de schouders en de bovenarmen. Zeer grote variatie in expressie van de ziekte, het kan zich ook uiten in het heupgebied. De spierzwakte is langzaam progressief.
Myasthenia gravis
Bij MG is er sprake van abnormale vermoeidheid en spierzwakte door een neuromusculaire transmissiestoornis. Kenmerkend is een wisselende spierzwakte. Het ontstaat door antilichamen tegen ACh-receptoren in de synapsspleet (postsynaptisch). Bij het vergelijkbare Lambert-Eaton (LEMS) zijn er juist antilichamen tegen de presynaptische Ca-kanalen (presynaptisch). De eerste openbaring is bij de ogen. Dubbelzien of ptosis, bulbaire dysartrie, slikstoornissen en zwakte van de ademhaling- en nekspieren. Zelden debuteert het in de armen of benen. Oorzaken zijn nog onduidelijk, ook al lijkt er wel een connectie met de thymus te bestaan. Er wordt behandeld met cholinesteraseremmers of immunosuppressiva.
